På sjukhuset Costa del Sol i Marbella är var fjärde patient utlänning. Den stora majoriteten, drygt 90 procent, är bofasta. De stora grupperna är britter, därefter kommer marockaner, argentinare, tyskar och ecuadorianer. Resten är turister, cirka 7 000 per år, främst från andra EU-länder. Sjukhuset fakturerar årligen andra länder för tolv miljoner euro efter att ha behandlat deras medborgare, dubbelt så mycket som för tre år sedan. En av tre patienter med hudcancer i Málaga kommer från ett annat land. Nästan 40 procent av barnen som föds i provinsen har utländska föräldrar. Hur ser myndigheterna på utvecklingen och vilken är strategin för att bemöta den växande efterfrågan?

Fri rörlighet
José Martínez Olmos benar upp situationen i två delar. Dels handlar det om EU-medborgare som helt eller delvis bosätter sig i Spanien, blir residenta och mantalsskriver sig i kommunen. De har enligt EU:s normer rätt till vård på samma villkor som spanjorerna.
– I detta fall kompenserar EU-länderna varandra med cirka 200 euro per månad, berättar Martínez Olmos. Oavsett om personen i fråga söker vård eller inte.

Dels rör det sig om turister som enligt reglerna har rätt till akut vård genom att visa upp det europeiska sjukförsäkringskortet. Vårdinrättningen fakturerar sedan patientens hemland.
– Rätten till sjukvård regleras inom ramen för den fria rörligheten i EU och vi vill fortsätta arbeta i den riktningen, säger Martínez Olmos. Den spanska regeringen är för fri rörlighet inom alla områden, även inom vården.

Vården lockar
Statssekreteraren poängterar att det inte är ett problem utan en logisk utveckling i ett land som lever på turismen och som naturligt även måste erbjuda dessa tjänster.
– Vårt vårdsystem är en attraktionskraft i sig, säger han. Folk kommer inte bara hit för klimatet och livskvaliteten utan också för att de garanteras en bra vård om de behöver det.
– Men vi måste samarbeta mellan regeringarna för att kompensationen ska fungera och regioner som Andalusien, Kanarieöarna, Balearerna och Valencia måste ta med i beräkningarna när de organiserar sin vård att antalet invånare växer betydligt under vissa delar av året.

Det andalusiska hälsorådet bekräftar att man försöker justera resurserna med hänsyn till den stora mängden utlänningar i vissa provinser.
– Vi går i bräschen för en rättvis och kvalitativ vård för alla som behöver det, säger María Jesús Montero Cuadrado. Här är vården allmän och gratis och för att kunna fortsätta erbjuda det vill vi att de som bor här, tillfälligt eller permanent, underlättar genom att ha nödvändig dokumentation som visar att de har rätt till sjukvård här.

Mer information
På frågan huruvida utlänningarna missbrukar den spanska vården svarar Martínez Olmos att det kan förekomma, men att man hela tiden utvecklar identifieringssystemen för att kunna tillmötesgå rättigheter utan att de utnyttjas. Viktigt är att utlänningar som bor i Spanien mantalsskriver sig och inte lever som turister. Montero Cuadrado försäkrar att det inte är myndigheternas inställning att utlänningarna missbrukar systemet.
– Det är inte tal om att missbruka utan om att nyttja systemet, vilket gör oss stolta eftersom det betyder att det fungerar. Vården stödjer i sin tur en sektor som är väldigt viktig för den andalusiska ekonomin.

Däremot anser hälsorådet att informationen till utlänningarna kunde förbättras så att de lär känna sina rättigheter och skyldigheter. Om de ska bosätta sig här handlar det om att med hjälp av intyget E-121, som i Sverige utfärdas av Försäkringskassan, skriva in sig på Seguridad Social i provinsen där man bor. För turisterna gäller det att ha med sig det “blå kortet”.
– Det är också viktigt att skynda på faktureringen mellan länderna så att vi slipper år av förseningar innan vi får ersättning för våra utlägg.

Oberättigad kritik
Health Consumer Powerhouse är ett svenskt analysföretag med fokus på hälso- och sjukvård. I höstas släppte det en studie som placerade Spanien långt ned på en lista över europeiska länder och betygen på deras vårdsystem. Varken José Martínez Olmos eller María Jesús Montero Cuadrado anser kritiken berättigad. De menar tvärtom att den spanska offentligvården är en föregångare i Europa, framför allt för att att det är ett så tillgängligt system som inte diskriminerar någon.
– Undersökningen är gjord av ett företag som förespråkar privat vård, säger Martínez Olmos. Den lägger stor vikt vid det fria valet och den fria marknaden, att du kan söka vård var du vill och att staten sedan ska betala för det. Däremot tar den ingen hänsyn till att den spanska vården är allmän och gratis. Privat vård är inte vår strategi och inte heller vad folket önskar.

Montero Cuadrado lyfter i sammanhanget dessutom upp sin egen region Andalusien som pionjär.
– Vi är den enda region som erbjuder preimplantatorisk genetisk diagnostik som på bekostnad av offentligvården ger föräldrar med ärftliga möjlighet att få friska barn. Dessutom har vi ett digitalt system som är en förebild inte bara nationellt utan även internationellt.

Sverige och Spanien oense
Under sitt halvår som EU-ordförande försökte Sverige få igenom ett lagförslag om reglering av patienträttigheter inom EU. Spanien och Portugal var emot och dessutom anslöt sig Polen, Grekland och Rumänien till samma linje. I svensk media uppgavs orsaken vara en oro för att den egna sjukvården skulle dräneras på pengar och att turister från andra EU-länder skulle skapa ett för hårt tryck på den egna sjukvården. Enligt José Martínez Olmos handlar det inte om det utan om att förslaget gick emot några för Spanien fundamentala principer.
– Vad vi inte vill är att varje enskild individ själv ska välja utförare av vårdtjänster. Det bör inte vara ett godtyckligt beslut utan ett beslut som tas av en läkare.
– Det är inte som att köpa skor, om du väljer fel butik händer inget. Men anledningen till att vi har en offentlig vårdsektor är för att det inte alltid är patienten som har information för att fatta rätt beslut och det kan få farliga konsekvenser.

En annan aspekt Spanien inte ville ställa sig bakom var att det land där personen bor alltid skulle stå för vårdkostnaderna. Det vill säga om en svensk bosatt i Spanien åker till Sverige får Spanien betala notan om personen söker vård.
– Det är väldigt orättvist, både etiskt och juridiskt, säger Martínez Olmos. För Spanien innebär det kostnader på över två miljoner euro per år, vilket påverkar hållbarheten i det spanska vårdsystemet.

Enligt statssekreteraren vill dock även Spanien fortsätta arbetet med ett gemensamt regelverk för patienträttigheter vilket de tänker göra under sitt halvår som EU-ordförande.

EU-samarbete viktigt
José Martínez Olmos och María Jesús Montero Cuadrado är överens om vilka de största utmaningarna är för dagens vårdsystem.
– Det är samma i hela Europa, säger statssekreteraren. I alla utvecklingsländer handlar det om att införliva nya innovationer med snabbhet, kvalitetskontroll och kostnadseffektivitet för att få ett hållbart system. Det är nyckeln, utan de senaste femton årens forskning och tekniska utveckling skulle vårdsystemet inte vara mycket att ha idag.

Han fortsätter:
– Bäst är om vi jobbar tillsammans inom Europa. Vi är nästan 400 miljoner “konsumenter” vilket innebär att den nya tekniken får en helt annan prislapp än om varje land arbetar för sig.

Offentlig vård bäst
I december publicerade Sydkusten en artikel om försäkringsbolaget Caser som säger upp avtalen med de skandinaver de anser vara för sjuka. Vad tycker statssekreteraren om detta?
– Jag är knappast förvånad, det är en typisk attityd hos privata försäkringsbolag. De gör sin riskanalys och ju större risken är att klienten kommer utnyttja tjänsten, desto mer får de betala och en del utesluts helt.

– Det är just av den anledningen som vården är allmän och inte privat. Med deras tankesätt skulle vården vara till enbart för de friskaste, de som behöver den minst. Erfarenheterna från förra seklet är utan tvekan att ett vårdsystem som organiseras av staten, som inte diskriminerar någon varken av sociala eller ekonomiska skäl, är det mest effektiva. Till och med USA tittar just nu på hur de ska gå mot en modell som liknar den europeiska och i synnerhet den spanska.